申请人：_________________
因__________年__________月__________日在________________发生了一起________________的学生伤害事故。双方对受伤害学生的伤残程度存在争议，为妥善处理好这一事故，特申请对_____________的_____________依法进行鉴定。
申请人：_________________(签字或盖章)
法定代理人：______________(签字)
法定代表人：______________(签字)
________________年_______________月________________日
附：_________________相关材料__________份。