赡养人：________________
被赡养人：
因被赡养人年事已高，需赡养人赡养。经甲、乙、丙三方赡养人商议决定并经被赡养人同意，特定如下协议：
1、生活费：甲、乙、丙三方赡养人每月交赡养生活费300.00元（叁佰元）人民币。必须在当月上旬交到经办人。
2、医疗费
①平时医疗费：每月交100.00元（壹佰元）人民币。
②住院治疗费、护理费。国家医疗保险报账后剩余部分由甲、乙、丙三方共同平均承担。
3、被赡养人百年后的`安葬费也由甲、乙、丙三方共同平均分担。
4、上述所交费用交到指定银行账户后，每方必须保留小票，年底交经办人对账。
5、生活费、医疗费每年按国家物价上升指数调整，由经办人通知甲、乙、丙三方。
6、由于被赡养人李绍荣、徐辉翠有继承李小军遗产的权力，如果夏桂兰不履行赡养义务，再根据法律进行遗产分割。
7、此协议一式八份。被赡养人一份，甲、乙、丙三方各一份，经办人一份，报送甲、乙、丙三方所居住的居委或村委各一份（并请监督执行）。
8、未尽事宜，再商议决定，如果商议不成，再由国家有关法律处理。
赡养人：
甲（签字）：______________
乙（签字）：______________
丙（签字）：______________
被赡养人（签字）：______________
日期：________________