保证人：___(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址、与被保证人的关系;如果是单位作保的，应写明单位名称、负责人姓名、与被保证人的关系、住址)
被保证人：____(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址)
____因____(写明案由)一案被_____(司法机关名称)立案侦查。保证人____愿意担保____(被保证人)不逃避侦查和审判，并随时听候司法机关的传唤。
此致
________(司法机关名称)
保证人：___(签字)
____年__月__日