| 况 | 姓 名 | | 性别 | | 出生年月 | | 民族 | |
| 身份证号码 | | 政治面貌 | | 入学前 户口 | □城镇 □农村 |
| 毕业高中 | | 高中班主任姓名及手机 | |
| 本人电话 | | 个人特长 | |
| 家庭类型 | □孤儿 □残疾 □单亲 □残疾 □烈士子女 □优抚对象 □建档立卡贫困户 □农村低保 □城镇低保 □农村特困救助供养 □其他 （可多选，均需提供相关证明材料） |
| 家庭详细地址及电话 | |
| 家 庭 成 员 情 况 | 姓名 | 年龄 | 称谓 | 工作（学习）单位 | 年收入（元） | 健康状况 （填写：健康、小病、轻残、大病、重残等） | 职业或在学情况 （填写小学、初中、高中、大学具体学段） |
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| 家庭经济 状况 | 家庭收入情况 | □家庭成员工资收入（含工资、奖金、养老金及打工收入等） □家庭个体经营收入 □家庭农业净收入 □家庭副业净收入 □资产收入（含房产出租、存款利息及股票、基金、债券收入） □其他收入 家庭年收入总计 元 |
| 家庭负债情况 | 负债金额： 元；负债原因 |
| 家庭人口情况 | 家庭人口 人 家庭劳动力 人 家庭人均年收入 元 |
| 学费生活费情况 | 学费来源：□家庭收入 □非家庭成员资助 □非助学贷款类借款 □生源地助学贷款 □校园地助学贷款 家庭提供生活费 元/月 |
| 居住房屋性质 | □宅基地自建房 □租赁房 □经济适用房等保障用房 □自购房 □其他 |
| 家用电器及交通工具 | □冰箱 □电视 □洗衣机 □电脑 □空调 □机动车（价值 万） |
| 家庭所在地是否贫困县 | □否 □是（□国家级 □省级） |
| 本年度家庭成员支出情况 | 家庭成员大病支出 元（金额超过1万元需提供医疗费票据复印件） 家庭成员非义务教育支出（含本人）学费 元，住宿费 元 家庭遭受自然灾害，农作物或家庭财产受损严重 元 其他情况（详细说明） |